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• Peso:
  kg
  
  Altezza:
  cm
  

• É stato sottoposto a cure mediche negli ultimi 6 mesi?
  NoSi

  Se sì, in seguito a quali malattie?
  
  

• Le risulta essere in atto una gravidanza?
  NoSi

• Prende farmaci regolarmente?
  NoSi

  Se sì, quali?
  
  

• Interventi chirurgici precedenti:
  
  

• Durante l'anestesia sono insorti problemi particolari?
  NoSi

  Se sì, quali?
  
  

• Le risulta essere affetto da una delle seguenti malattie (oppure di esserlo stato in precedenza)?
  Disturbi cardiaci?
  NoSi
  Se sì, quali?
  Infarto cardiaco
  Se si quando?
  
  AritmieFibrillazioni atrialiExtrasistoliAngina pectoris/Insufficienza cardiacaPortatore di stent cardiaciBy-pass aorto-coronariciPacemaker/Defibrillatori
  Altro:

Disturbi circolatori o vascolari? NoSi Se sì, quali? IpertensioneArteriopatia perifericaAneurismi aorticiStenosi carotideeInsufficienza venosa agli arti inferioriTrombosi venoseEmbolie polmonari D Altro:

• Disturbi della coagulazione? (Dopo ferite/operazioni/interventi dentistici manifesta sanguinamenti eccessivi o di lunga durata; ha una tendenza alla formazione di ematomi)
  NoSi
  Se sì, quali?
  Qualche familiare ha avuto trombosi od emorragie?NoSi
  Ha cicli mestruali molto abbondanti o lunghi? (per te donne in età fertile)NoSi
  Assume farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti?NoSi

• Malattie polmonari o delle vie respiratorie?NoSi
  Se sì, quali?
  AsmaBronchite cronicaBronchite acutaEnfisema polmonare
  Altro:

• Fuma abitualmente?NoSi
  Se si, quanto?

• Malattie del fegato?NoSi
  Se sì, quali?
  Epatite virale A / B / CCalcoli alla colecisti (cistifellea)
  Altro:

• Malattie dei reni? NoSi
  Se sì, quali?
  CalcoliInsufficienza renale cronicaDialisiCalcolosi renale
  Altro:

• Malattie del metabolismo?NoSi
  Se sì, quali?
  Diabete: insulino-dipendente, trattato solo con antidiabetici oraliDisturbi alla tiroideDialisiIpotiroidismoIpertiroidismo
  Altro:

• Malattie dello stomaco/duodeno?NoSi
  Se sì, quali?
  Reflusso gastro-esofageo sintomatico/trattatoGastriteUlcere
  Altro:

• Malattie degli occhi?NoSi

• Malattie del sistema nervoso?NoSi
  Se si, quali?
  EpilessiaParalisiIctus cerebri/TIAEmorragia cerebrale
  Altro:

• Disturbi della psiche?NoSi
  Se sì, quali?
  DepressioneSindrome ansiosa
  Altro:

• Malattie delle ossa?NoSi
  Se sì, quali?
  ArtrosiFibromialgiaDisturbi alla colonna vertebraleOsteoporosi
  Altro:

• Affezioni o astenia (debolezza) muscolare?NoSi

• Allergie?NoSi
  Se sì, quali?
  Pollini i polveriPeli animali
  Medicamenti specificare: IodioMezzo di contrastoPenicillina
  Altro:

• Consuma bevande alcoliche regolarmente? NoSi
  Se sì, 1-2 bicchieri di vino ai pastiOccasionale (week-end)
  Altro:

• È a conoscenza di malattie muscolari presso i suoi parenti? NoSi

• Soffre di altri disturbi, non elencati nel questionario?NoSi
  Se si, quali?
  Altro:

• Cure odontoiatriche?saltuariefrequentiimpianti fissi (in caso, indicare quanti impianti fissi)
  Impianti fissi:

• Altre particolarità non previste dal questionario (per esempio: gravi infortuni precedenti, particolari circostanze professionali):