La gestione dell’osteoporosi diventa una sfida clinica complessa quando un paziente subisce una frattura, nonostante sia già in trattamento con farmaci antiriassorbitivi, come i bifosfonati o il denosumab (Prolia).
In questo scenario, spesso definito come “fallimento terapeutico”, è quindi necessario valutare il passaggio a terapie osteoanaboliche (che formano nuovo osso), come il romosozumab (Evenity).
Sulla base di recenti studi clinici e analisi di sicurezza, ecco cosa emerge riguardo alla gestione di questa transizione terapeutica.
Il cambio di terapia per l’osteoporosi a seguito di una frattura
I farmaci antiriassorbitivi (bifosfonati e denosumab) riducono il riassorbimento osseo ma non ripristinano la microarchitettura trabecolare deteriorata.
Al contrario, gli agenti anabolici – come il romosozumab – stimolano la formazione ossea e sono raccomandati per pazienti ad altissimo rischio di frattura.
È stato già dimostrato che l’efficacia dei farmaci per l’osteoporosi è influenzata dalla sequenza con cui vengono somministrati; ma, sebbene la sequenza ottimale preveda l’uso di un agente anabolico prima di un antiriassorbitivo, la realtà clinica vede spesso pazienti già trattati con antiriassorbitivi che necessitano di un potenziamento della terapia a seguito di una nuova frattura.
Analizziamo le cause del fallimento terapeutico e facciamo qualche esempio…
Da cosa è causata la comparsa della nuova frattura in pazienti già in cura per una diagnosticata osteoporosi?
La comparsa di una nuova frattura in pazienti già in trattamento per l’osteoporosi può essere attribuita a diversi meccanismi fisiopatologici e farmacologici.
Tra le cause principali:
- i limiti strutturali dei farmaci antiriassorbitivi
Sebbene i farmaci antiriassorbitivi (come i bifosfonati e il denosumab) siano efficaci nel ridurre il riassorbimento osseo e aumentare la densità minerale (BMD), presentano un limite intrinseco, ossia un mancato ripristino della microarchitettura e l’assenza di uno stimolo formativo.
La frattura può verificarsi a causa di una rapida riattivazione del turnover osseo quando la terapia viene interrotta o modificata in modo non ottimale o quando viene applicata una sequenza terapeutica sfavorevole.
- La presenza di patologie sottostanti non diagnosticate
Come ad esempio il Mieloma Multiplo o altre patologie ematologiche o oncologiche concomitanti, che alterano l’omeostasi ossea attraverso meccanismi diversi dall’osteoporosi classica.
- Una gravità iniziale della malattia particolarmente elevata e quindi una diagnosi tardiva.
Come intervenire quindi, evitando di “fare danni”?
Terapia osteoporosi: conversione da Denosumab (Prolia) a Romosozumab
La transizione da denosumab a romosozumab è un passaggio delicato ma gestibile.
Quando si interrompe il denosumab, si verifica solitamente un rapido aumento del turnover osseo (effetto rebound) e una perdita di densità minerale ossea (BMD).
Tuttavia, gli studi indicano che passare a romosozumab dopo 12 mesi di denosumab offre i seguenti risultati.
- Prevenzione del rebound: il passaggio a romosozumab sembra prevenire il rapido aumento dei marcatori di turnover osseo e la rapida perdita di densità ossea che si verificherebbero con la semplice sospensione del denosumab.
- Efficacia sulla densità ossea: dopo 12 mesi di trattamento con romosozumab (successivi a 12 mesi di denosumab), si osserva un ulteriore aumento della BMD alla colonna lombare (+5,3%) e il mantenimento della BMD acquisita all’anca totale e al collo del femore.
- Confronto con pazienti “naïve”: è importante notare che l’incremento di densità ossea ottenuto con romosozumab in pazienti precedentemente trattati con denosumab è inferiore rispetto a quello osservato in pazienti che non hanno mai ricevuto terapie precedenti o che hanno usato romosozumab come prima linea.
La sequenza “denosumab seguito da romosozumab” è quindi meno efficace nell’aumentare la BMD rispetto alla sequenza opposta.
Terapia osteoporosi: conversione da Bifosfonati a Romosozumab
Anche nel caso di pazienti trattati precedentemente con bifosfonati, l’efficacia del romosozumab risulta influenzata dalla storia terapeutica.
Studi osservazionali e trial clinici confermano che una storia di trattamento con bifosfonati riduce l’efficacia del romosozumab rispetto ai pazienti naïve (non trattati in precedenza).
Nonostante ciò, l’uso di romosozumab rimane un’opzione valida per incrementare la massa ossea in pazienti che hanno subito fratture durante la terapia con bifosfonati, sebbene i guadagni in termini di BMD possano essere più contenuti.
Valutare il cambio di terapia per l’osteoporosi, senza rischi anche per i pazienti più fragili e anziani
Nel valutare il cambio di terapia, specialmente in pazienti anziani e fragili che si sono fratturati, la sicurezza è fondamentale.
Le preoccupazioni iniziali riguardano innanzitutto i rischi cardiovascolari del romosozumab: ma un’analisi del database nazionale giapponese (NDB) su oltre 250.000 pazienti esposti a romosozumab ha infatti mostrato che il rischio di eventi cardiovascolari (MACE – infarto miocardico, ictus, ecc.) NON è superiore rispetto ai pazienti trattati con teriparatide.
Tale dato è rassicurante sia per gli uomini che per le donne, indipendentemente dalla storia pregressa di eventi cardiovascolari.
Anche per i pazienti oncologici con una storia di tumore (es. carcinoma mammario, mieloma multiplo) che subiscono fratture da osteoporosi, il romosozumab appare essere un’opzione sicura.
In uno studio su donne sopravvissute al cancro (inclusi tumori al seno e ginecologici), il trattamento con romosozumab non ha mostrato alcun impatto sulla progressione o recidiva della malattia neoplastica nel breve termine.
Anche in pazienti con mieloma multiplo senza progressione attiva (smoldering), il romosozumab ha migliorato la densità ossea senza causare la progressione della malattia ematologica.
Considerazioni specifiche per le donne con osteoporosi in postmenopausa
Le donne in postmenopausa rappresentano la popolazione principale in cui sono state studiate queste transizioni terapeutiche.
Per chi ha iniziato con il denosumab (Prolia), il passaggio a romosozumab si è dimostrato una strategia valida, per gestire il rischio di fratture: studi specifici su donne in postmenopausa confermano che questa sequenza permette di aumentare la densità minerale ossea lombare del 5,3% e di mantenere quella femorale, mitigando il temuto effetto “rebound” (perdita rapida di osso) che segue la sospensione del denosumab.
Inoltre, emergono dati rassicuranti anche per le donne in menopausa con una storia oncologica complessa, una categoria spesso fragile e a rischio fratturativo, sia dal punto di vista oncologico che cardiovascolare.
- Sicurezza oncologica: in donne con pregressi tumori solidi (come carcinoma mammario o ginecologico) o ematologici (incluso il mieloma multiplo smoldering senza progressione attiva), l’uso di romosozumab non ha mostrato di favorire recidive o la progressione della malattia neoplastica nel breve termine, migliorando al contempo i parametri ossei.
- Sicurezza cardiovascolare: analisi su larga scala hanno evidenziato che nelle donne il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) durante la terapia con romosozumab non è superiore rispetto a quello osservato con l’uso di teriparatide, con un hazard ratio aggiustato pari a 1,02 (sostanzialmente neutro)
Facendo il punto quindi, se ci si frattura mentre si è già in cura con antiriassorbitivi:
- È indicato valutare il passaggio a una terapia anabolica come il romosozumab.
- La conversione da Prolia a Romosozumab è efficace nel prevenire l’effetto rebound e nell’aumentare ulteriormente la massa ossea vertebrale, sebbene i guadagni siano inferiori rispetto all’uso del farmaco in prima linea.
- La conversione da Bifosfonati a Romosozumab è possibile, tenendo presente che la risposta anabolica potrebbe essere attenuata rispetto ai pazienti non pretrattati.
