L’osteoporosi è una condizione cronica che affligge milioni di persone in tutto il mondo, caratterizzata da ossa fragili e un aumentato rischio di fratture.

Oltretutto, come abbiamo già detto qui, il recente e costante aumento delle aspettative di vita ha reso la gestione a lungo termine di questa malattia oggi ancor più cruciale.

L’obiettivo primario dei trattamenti moderni per l’osteoporosi è quello di raggiungere un T-score superiore a -2.5, indicatore chiave della densità minerale ossea (BMD).

Per centrare questo obiettivo, le strategie terapeutiche devono però essere dinamiche, spesso impiegando più farmaci contemporaneamente o in sequenza, anziché affidarsi a un’unica soluzione protratta per lunghi periodi, come si faceva un tempo.

Tra le opzioni terapeutiche di prima linea per l’osteoporosi ad alto rischio di frattura figurano gli agenti osteoformativi, farmaci che promuovono attivamente la formazione di nuovo tessuto osseo, di cui abbiamo già parlato anche QUI.

Di questi agenti, i più efficaci ad oggi risultano essere 2: la Teriþaratide, una forma dell’ormone paratiroideo, e il Romosozumab, un anticorpo monoclonale che agisce sul sistema della sclerostina per favorire la formazione ossea e, in minor misura, inibire il riassorbimento.

Tuttavia, l’uso di questi farmaci spesso deve essere limitato nel tempo: la Teriþaratide può essere somministrata per un massimo di 24 mesi, mentre il Romosozumab per un massimo di 12 mesi.

Dopo questi periodi, è prassi comune passare a inibitori del riassorbimento osseo.

Ma cosa succede quando è necessario passare da un agente osteoformativo all’altro, ad esempio a causa di una risposta terapeutica insufficiente o di eventi avversi?

Studi scientifici evidenziano come l’ordine di somministrazione dei farmaci per l’osteoporosi possa influenzare significativamente l’efficacia del trattamento.

La cosiddetta “terapia sequenziale”, come il passaggio da Teriþaratide a Romosozumab, è infatti efficace, ma non viceversa.

Qual è quindi la sequenza di agenti osteoformativi ottimale per massimizzare l’aumento della densità minerale ossea (BMD)?

Abbiamo preso in analisi un recente studio giapponese per rispondere più efficacemente a questa domanda.

Il confronto tra terapie sequenziali, secondo gli studi scientifici giapponesi

Un recente studio retrospettivo multicentrico giapponese per JBMR Plus Oxford Academic ha cercato di rispondere proprio alla domanda che ci siamo posti poco fa.

Confrontando l’efficacia di due diverse sequenze terapeutiche con agenti osteoformativi, è stato preso in analisi il passaggio da Teriþaratide a Romosozumab (pazienti gruppo T2R) o – viceversa – il passaggio da Romosozumab a Teriþaratide (pazienti gruppo R2T).

Lo studio ha quindi osservato 69 pazienti nel gruppo T2R e 25 pazienti nel gruppo R2T per 12 mesi dopo il passaggio al secondo farmaco.

Tutti i pazienti soffrivano di osteoporosi severa con alto rischio di fratture da fragilità, con un T-score di -2.5 SD o inferiore e con una o più fratture pregresse, o un T-score della colonna lombare di -3.3 SD o inferiore e due o più fratture vertebrali esistenti.

Nel gruppo T2R, i pazienti sono passati al Romosozumab principalmente a causa di un’efficacia inadeguata della Teriþaratide o della comparsa di eventi avversi che ne rendevano difficile la continuazione.

Mentre nel gruppo R2T, i pazienti sono passati a Teriþaratide dopo aver completato 12 mesi di Romosozumab, ma mantenendo ancora uno stato di osteoporosi severa.

È importante quindi notare che, per evitare il rischio di rapida perdita di BMD, non è stato impostato un periodo di “washout” tra i due farmaci, garantendo una transizione senza interruzioni.

La sequenza terapeutica che fa la differenza per la cura dell’osteoporosi

I risultati dello studio hanno evidenziato una chiara superiorità della sequenza Teriþaratide-Romosozumab (T2R) rispetto alla sequenza Romosozumab-Teriþaratide (R2T) in termini di aumento della densità minerale ossea.

Ecco i vantaggi ottenuti…

1. Variazioni della Densità Minerale Ossea (BMD) su schiena e anche

• Colonna lombare

Nel gruppo T2R, la BMD è aumentata significativamente del +10.8% dopo 12 mesi di terapia sequenziale (p < 0.001 rispetto al basale). Al contrario, nel gruppo R2T, la BMD della colonna lombare ha mostrato una variazione dello −0.0% senza un aumento significativo (p = 0.875). La differenza tra i due gruppi era statisticamente significativa, con il gruppo T2R che mostrava un aumento della BMD significativamente più elevato.

• Anca e collo del femore

Anche in queste aree cruciali, il gruppo T2R ha registrato aumenti significativi della BMD: +4.4% sia per l’anca totale che per il collo del femore (p < 0.001). Nel gruppo R2T, invece, si sono osservate lievi diminuzioni rispettivamente del -1.3% e del -0.8%, con una diminuzione significativa solo nell’anca totale a 12 mesi. Anche in questo caso, le variazioni della BMD in tutte le aree nel gruppo T2R sono state significativamente superiori rispetto a quelle nel gruppo R2T (p < 0.001).

2. Raggiungimento dell’obiettivo terapeutico con T-score superiore a -2.5

Un altro risultato significativo riguarda la proporzione di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo terapeutico con un T-score superiore a -2.5.

Nel gruppo T2R, si è osservato un aumento significativo nella proporzione di pazienti che hanno raggiunto questo obiettivo nella colonna lombare (p < 0.05 a 6 mesi, p < 0.01 a 12 mesi). Al contrario, nel gruppo R2T, non è stato osservato alcun aumento significativo in nessuna delle aree misurate.

3. Marcatori di turnover osseo migliorati

Lo studio ha anche esaminato i cambiamenti nei marcatori sierici di turnover osseo, come il P1NP (indicatore di formazione ossea) e il TRACP-5b (indicatore di riassorbimento osseo).

Nel gruppo T2R, entrambi i marcatori sono diminuiti significativamente, ma la riduzione del marcatore di riassorbimento (TRACP-5b) è stata maggiore rispetto a quella del marcatore di formazione (P1NP).

Questo fenomeno è interpretato come la formazione di una “finestra anabolica”, che ha contribuito al notevole aumento della BMD.

Nel gruppo R2T, invece, entrambi i marcatori hanno mostrato un aumento significativo.

La discussione suggerisce che la sospensione di Romosozumab può portare a uno stato di ipermetabolismo osseo, e l’aggiunta di Teriþaratide in questa condizione, pur aumentando la formazione, incrementa il riassorbimento in misura maggiore, impedendo la formazione di una finestra anabolica e quindi un aumento significativo della BMD.

Perché la sequenza Teriþaratide-Romosozumab è più efficace?

Una delle spiegazioni fornite dagli autori giapponesi della ricerca riguarda le caratteristiche basali dei pazienti.

Il gruppo T2R presentava T-score significativamente più bassi al momento del passaggio rispetto al gruppo R2T; ciò suggerirebbe quindi che il Romosozumab possa essere particolarmente efficace quando l’effetto della Teriþaratide è insufficiente e c’è ancora un ampio margine per un aumento della BMD.

La potente capacità del Romosozumab di promuovere la formazione ossea e, al contempo, di sopprimerne il riassorbimento (specialmente dopo la sospensione della Teriþaratide che accelera entrambi) sembra creare un ambiente più favorevole all’accumulo di massa ossea.

D’altro canto, nel gruppo R2T, la BMD era già stata sostanzialmente migliorata dal precedente trattamento con Romosozumab. In questo contesto, il passaggio alla Teriþaratide non ha quindi portato a ulteriori aumenti significativi della BMD, perché la sospensione di Romosozumab può innescare un aumento transitorio del riassorbimento osseo, mentre la Teriþaratide, pur essendo un agente osteoformativo, in queste condizioni rischia di accentuare il riassorbimento piuttosto che la formazione, portando a uno squilibrio metabolico.

Effetti collaterali della cura e limitazioni dello studio

Per quanto riguarda la sicurezza, lo studio ha rilevato che la prevalenza complessiva degli eventi avversi era simile tra i due gruppi.

Nel gruppo T2R, le reazioni al sito di iniezione erano più comuni, ma generalmente lievi.

Nel gruppo R2T, si sono verificati più casi di nausea e disagio, alcuni dei quali hanno portato all’interruzione del trattamento.

È importante però riconoscere anche le limitazioni dello studio fatto, tra cui:

• le piccole dimensioni del campione umano (69 nel T2R, 25 nell’R2T).
• Una durata non standardizzata del trattamento precedente con Teriþaratide nel gruppo T2R.
• La mancata analisi sottocategorizzata delle diverse formulazioni di Teriþaratide (giornaliera, bisettimanale, settimanale).
• Una possibile influenza di terapie precedenti agli agenti osteoformativi iniziali di cui non si era al corrente.

LAST BUT NOT LEAST: Qualunque terapia faccia il paziente, deve in ogni caso apportare anche un’integrazione di Calcio e vitamina D!

Conclusioni e implicazioni cliniche per la cura dell’osteoporosi

Lo studio giapponese citato fornisce in ogni caso prove molto convincenti sul fatto che una sequenza terapeutica con agenti osteoformativi, alternati secondo un ordine specifico, possa fare la differenza anche nel trattamento dell’osteoporosi severa.

Il passaggio da Teriþaratide a Romosozumab offre maggiori benefici nell’aumentare la densità minerale ossea in tutte le aree misurate rispetto alla sequenza inversa.

Se l’obiettivo è ottenere il massimo aumento possibile della BMD, specialmente quando la risposta a una terapia iniziale con Teriþaratide è stata insufficiente, il Romosozumab sembra essere la scelta più efficace come farmaco successivo.

Se si mira invece a un aumento significativo della BMD, potrebbe essere preferibile considerare il Romosozumab come trattamento iniziale, soprattutto considerando che il suo vantaggio in termini di T-score più elevati non è stato invertito dal passaggio da Teriþaratide a romosozumab in aree chiave come l’anca totale e il collo del femore.

In definitiva, la personalizzazione della terapia per l’osteoporosi deve tenere conto non solo del tipo di farmaco, ma anche dell’ordine di somministrazione, per ottimizzare i risultati e migliorare la salute ossea dei pazienti.

Ecco perché oggi l’osteoporosi può finalmente essere considerata una malattia visibile e curabile e perché bisogna sempre rivolgersi a Bone Doctor esperti!

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