Grazie ai recenti progressi scientifici in ambito medico e assistenziale, stiamo gradualmente assistendo a un evidente aumento delle aspettative di vita, con conseguente incremento dell’età media della popolazione globale.

Il neo-nascente e crescente segmento di popolazione in età sempre più anziana presenta però anche nuove sfide mediche, non obbligatoriamente “nuove”, ma diverse e sempre più specifiche, tra cui un carico crescente di malattie muscoloscheletriche come l’osteoporosi e l’artrosi.

Saper comprendere e gestire tali condizioni è quindi fondamentale, per migliorare la qualità della vita del paziente e ridurre l’onere dei sistemi sanitari e/o dei familiari.

Ma come viene identificata questa nuova classe di “anziani molto anziani”?

Iniziamo col capire chi sono i cosiddetti “oldest-old”.

Cosa si intende per “oldest-old” e problemi medici correlati

Il termine “oldest old” si riferisce al sottogruppo dei “più anziani” tra gli adulti già considerabili “anziani”.

Sebbene la sua definizione sia ancora motivo di dibattito, con soglie di età cronologica variabili (ad esempio: ≥ 85 anni per l’Agenzia Europea per i Medicinali e la British Geriatrics Society, ≥ 80 anni per l’American Geriatrics Society e l’Organizzazione Mondiale della Sanità e talvolta ≥ 90 anni in alcuni studi individuali), in questa analisi ci concentreremo sugli individui cronologicamente di età pari o superiore agli 85 anni, cercando di fare una media complessiva tra le opinioni discordi.

Un approccio basato sull’età cronologica presenta infatti inevitabilmente dei limiti infatti: misure di “età biologica” potrebbero essere decisamente più accurate nell’identificare individui che rispondano realmente alle caratteristiche associate  agli oldest-old (maggiore morbilità, livelli più elevati di dipendenza, maggiore rischio di morte), a prescindere dall’età anagrafica, ma purtroppo non sempre tali dati sono disponibili all’interno della pratica clinica tradizionale.

Ne conviene quindi, che oggi – per comodità – considereremo gli “oldest-old” come “over 85”, generalizzando sintomi e qualità di vita.

La nascita della categoria infatti ha senso solamente nel momento in cui ci si rende conto di quanto la fascia più anziana della popolazione necessiti di un particolare occhio di riguardo in ambito medico, non solo per via di un accentuarsi dei rischi, correlati all’avanzare dell’età, ma anche per quanto riguarda la farmacocinetica e a causa di livelli più elevati di comorbilità concomitante.

Necessità resa ancora più rilevante dal fatto che – finora – questa fascia della popolazione è stata spesso esclusa dagli studi clinici randomizzati, che si basano ovviamente su medie statistiche, percentuali di casistiche e solo raramente su fasce d’età specifiche (tranne per malattie specificatamente legate all’età).

Tale carenza non è infatti da sottovalutare: basti pensare che nella maggior parte dei casi, per gli over 85 comorbilità, disabilità fisica (e/o mentale) e politerapia sono tutte patologie largamente diffuse e spesso coesistenti.

Anziani e popolazione oldest-old in Italia

In Italia, il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione è sempre più evidente, con un incremento significativo della fascia degli oldest-old, ovvero delle persone di età superiore agli 85 anni.

I dati demografici attuali ci mostrano che la popolazione totale (al 1° gennaio 2025) in Italia conta circa 58,9 milioni di residenti, con un’età media di 46,8 anni, in aumento rispetto all’anno precedente.

Le persone di età pari o superiore a 65 anni rappresentano il 24,7% della popolazione, pari a circa 14,6 milioni di individui, mentre la fascia degli over 85 (oldest-old) comprende 2,42 milioni di persone, equivalenti al 4,1% della popolazione totale, con una prevalenza femminile del 65%.

L’attuale declino della natalità e aumento della longevità (l’aspettativa di vita media in Italia è salita a 83,4 anni nel 2024), sta conducendo a uno squilibrio demografico da non sottovalutare, soprattutto a livello medico e socio-sanitario.

Potremmo dire che oggi in Italia ci sono in media 2 anziani per ogni giovane.

Su tutto il panorama globale, una diretta conseguenza di questo progressivo invecchiamento della popolazione è un proporzionale aumento dei casi di osteoporosi e artrosi…

Osteoporosi negli over 85

L’osteoporosi, definita operativamente in base alla misurazione della densità minerale ossea (BMD), è una condizione chiave dell’invecchiamento muscoloscheletrico.

La BMD varia nel corso della vita, raggiungendo un picco nella quarta decade e poi declinando dai 50 anni in poi.

Negli oldest-old, che hanno oltrepassato i 50 anni da almeno altri 30, l’osteoporosi è quindi naturalmente particolarmente diffusa.

In tale contesto, si osserva nell’anziano un progressivo aumento dell’incidenza di tutti i principali tipi di fratture (anca, vertebre, distale del radio, omero prossimale…) con l’avanzare dell’età.

Le fratture dell’anca e le fratture vertebrali aumentano ad esempio in modo quasi esponenziale già negli over 75 (sia uomini che donne), per arrivare a un picco di incidenza dopo gli 80 anni.

Nonostante l’elevato onere delle fratture legate all’età, spesso si assiste a un sottotrattamento per gli oldest-old, che necessiterebbero di farmaci anti-osteoporotici.

Numerosi studi condotti su ultraottantenni hanno infatti dimostrato un evidente divario di trattamento (treatment gap del 71,4%) rispetto ai meno anziani, evidenziando un’evidente negligenza nell’assistenza all’osteoporosi per questa fascia d’età.

Artrosi negli over 85

Anche l’artrosi è una malattia molto comune negli oldest-old.

Si tratta di una malattia articolare, caratterizzata da una progressiva riduzione dello spessore della cartilagine, associata a dolore, perdita di funzionalità e ridotta qualità della vita.

L’artrosi tende a comparire generalmente non prima dei 40 anni e a progredire costantemente fino all’età di 80, momento in cui la prevalenza continua ad aumentare, ma a un ritmo meno sostanziale.

L’artrite può colpire diverse aree del corpo (es. artrite dell’anca o artrite della mano) e tende ad aumentare costantemente dai 40 anni in poi, ad eccezione dell’artrosi del ginocchio, che raggiunge il suo picco all’età di 80 anni e poi tende a diminuire.

La robusta mappatura dell’epidemiologia dell’artrosi è in parte ostacolata dalle variazioni nelle definizioni della malattia (clinica, radiografica, auto-riferita).

Per assurdo, è importante considerare che, all’interno delle stime fatte, un minor livello di attività fisica negli oldest-old potrebbe portare anche un minor dolore indotto dal movimento e quindi potenzialmente a un minor tasso di diagnosi della malattia in questa fascia della popolazione.

Come per l’osteoporosi, inutile dire che gli individui con artrosi, in particolare gli oldest-old, presentano spesso anche un alto livello di comorbilità.

Osteoporosi maschile: anche gli uomini hanno l’osteoporosi!

L’osteoporosi viene da sempre identificata come una malattia prevalentemente femminile, soprattutto a seguito della menopausa.

Tale preconcetto – per quanto in parte fondato – ha fatto sì che la ricerca, gli studi sugli interventi e le linee guida si concentrassero principalmente sulle donne, trascurando l’effetto della malattia sul genere maschile, che – seppur meno soggetto – è comunque propenso all’invecchiamento muscoloscheletrico con l’avanzare dell’età.

Ad oggi è infatti innegabile che l’osteoporosi causi un carico sanitario sostanziale anche negli uomini.

Negli anni ’90 era ancora diffusa una certa incertezza riguardo alla possibile comparsa della malattia negli individui di sesso maschile, con conseguenti sottodiagnosi, sottotrattamenti e scarsa consapevolezza sull’importanza della prevenzione in questa fascia della popolazione.

Nonostante ora le idee al riguardo siano decisamente più chiare, la sottodiagnosi persiste e l’incidenza della malattia aumenta.

Ad oggi, delle linee guida specifiche per l’osteoporosi maschile esistono, ma non c’è ancora un consenso chiaro riguardo all’approccio gestionale, con conseguente alta variabilità delle tipologie di trattamento per gli uomini con osteoporosi a livello globale.

A che età compare l’osteoporosi maschile?

Le fonti indicano che la densità minerale ossea nell’uomo raggiunge un picco in età adulta (quarta decade) e inizia a declinare intorno ai 50 anni.

Nonostante ciò, non esiste un’età precisa di “comparsa” dell’osteoporosi maschile in senso univoco.

Trattandosi di un processo legato all’invecchiamento osseo, che diventa clinicamente rilevante (con diagnosi o fratture) generalmente nelle età più avanzate, potremmo dire che l’età media, in cui si possono notare i primi campanelli d’allarme di un incipit di osteoporosi, potrebbe essere idealmente la stessa delle donne, che però sono soggette – per cause ormonali – a un’anticipazione del problema.

Generalizzando quindi si tende a identificare come soglia di comparsa della malattia quella dei 45 anni per le donne e dei 50 per l’uomo.

In linea di massima, una più massiccia presenza di testosterone nell’uomo influenza infatti positivamente la salute ossea maschile, preservando la densità ossea e ritardando il turnover.

Diagnosi dell’osteoporosi negli anziani con più di 85 anni

La diagnosi operazionale dell’osteoporosi si basa sulla misurazione della densità minerale ossea (BMD), tipicamente rilevata tramite assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) o altre tecniche diagnostiche a seconda dei casi.

Tuttavia, negli individui molto anziani (over 85), la diagnosi e la valutazione devono considerare un più ampio contesto complessivo.

Come accennato, negli oldest-old è cruciale una valutazione approfondita delle comorbilità e della politerapia.

Una precedente frattura da fragilità in una persona anziana viene infatti generalmente considerata cruciale nella valutazione del trattamento.

Strumenti di valutazione del rischio di frattura, come i FRAX Test (che consentono di valutare il rischio di frattura su un arco di tempo di 10 anni), risultano quindi molto utili in casi si osteoporosi over 85.

È importante anche notare però che una soglia fissa di T-score BMD di -2.5 ha un effetto progressivamente inferiore sul rischio relativo di frattura con l’aumentare dell’età.

La BMD media della popolazione diminuisce infatti con l’età, e nelle decadi più anziane può essere inferiore a -2.5; pertanto, per gli oldest-old la valutazione dovrebbe integrare la BMD con lo storico delle fratture, i fattori di rischio clinici e le condizioni generali del paziente.

Curare l’osteoporosi negli oldest-old over 85

Come dicevamo, la gestione dell’osteoporosi negli oldest-old è resa più complessa dalla scarsità di dati diretti provenienti da studi clinici specifici per questa fascia di popolazione.

Ci si basa quindi in gran parte su analisi post hoc di studi più ampi, ma è fondamentale considerare che, sebbene il rischio di frattura relativa possa essere simile tra le diverse fasce d’età, in assoluto il rischio di frattura è nettamente maggiore negli oldest-old.

Le decisioni terapeutiche devono sempre considerare attentamente i potenziali benefici (inclusa la riduzione del rischio di frattura) rispetto ai potenziali danni ed effetti avversi, tenendo conto delle comorbilità e della politerapia.

Le principali opzioni terapeutiche e farmacologiche per la cura dell’osteoporosi negli over 85 sono:

• terapia anti-riassorbitiva
• Con Bisfosfonati, come alendronato (secondo uno studio svedese su individui ≥ 80 anni produce un ridotto rischio di frattura dell’anca, sebbene associato a un aumento del rischio di sintomi gastrointestinali superiori), risedronato (i dati raggruppati su donne ≥ 80 anni, ha confermato l’efficacia sulle fratture vertebrali e risulta ben tollerato), zoledronato (in uno studio che includeva donne di età pari o superiore a 75 anni, ha mostrato una riduzione significativa delle fratture cliniche, vertebrali cliniche e non vertebrali) e bisfosfonati assunti per via orale o endovenosa (considerati particolarmente adatti per gli uomini ad alto rischio di frattura e per i soggetti affetti da osteoporosi maschile over 85).
• Con Denosumab, anticorpo monoclonale, che – in un’analisi post hoc focalizzata su donne ≥ 75 anni – ha mostrato una riduzione del rischio di frattura dell’anca del 62%. Nella pratica clinica richiede di monitorare il rischio aumentato di ipocalcemia negli anziani e in quelli con grave insufficienza renale, assicurando un adeguato apporto di calcio e vitamina D. Nello specifico per gli uomini, il denosumab ha anche dimostrato benefici nell’incremento della BMD.
• L’uso di agenti anabolici (che favoriscono la formazione ossea)

Questi farmaci sono generalmente riservati a pazienti a rischio molto elevato di frattura. Tra i più noti Abaloparatide, Teriparatide e Romosozumab.

• Terapia sequenziale

Che prevede – sia per l’uomo ad alto rischio che per la donna – l’uso iniziale di agenti che favoriscono la formazione ossea (anabolici) seguiti sequenzialmente da agenti anti-riassorbitivi.

• Servizi di Coordinamento per le Fratture (Fracture Liaison Services – FLS): Modelli di assistenza che identificano sistematicamente gli individui che hanno subito una frattura, per garantire un trattamento appropriato e ridurre il rischio di fratture future. Si sono dimostrati clinicamente efficaci ed economicamente vantaggiosi, associati a una riduzione della mortalità, e rivestono un ruolo cruciale nel trattamento dell’osteoporosi negli oldest-old.

Parallelamente alla gestione dell’osteoporosi, è però cruciale affrontare anche l’artrosi negli oldest-old, per cui le terapie farmacologiche sintomatiche a lenta azione (SYSADOA) hanno un profilo di sicurezza neutro.

Sebbene manchino dati specifici sugli oldest-old, oggi per la gestione del dolore da artrosi si utilizza principalmente un approccio farmacologico con Paracetamolo e Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)*.

*L’uso di FANS negli over 85 richiede particolare attenzione a causa della maggiore probabilità di comorbilità (gastriche, cardiovascolari, cerebrovascolari, renali), che aumentano il rischio di effetti collaterali. Tuttavia, possono comunque rappresentare un’alternativa utile agli oppioidi, che causano effetti avversi significativi negli anziani. Si raccomanda quindi di utilizzare i FANS al dosaggio più basso e per la durata più breve possibile.

L’intervento farmacologico per la cura dell’osteoporosi, sia negli over 85 che per i pazienti più giovani, però non basta: dieta e stile di vita possono fare davvero la differenza, soprattutto in un’ottica preventiva!

La dieta da seguire dopo gli 80 anni per prevenire l’osteoporosi

La nutrizione gioca un ruolo cruciale nella salute ossea nel corso della vita, e le sue implicazioni si estendono anche agli oldest-old.

Le linee guida dell’International Osteoporosis Foundation (IOF) forniscono raccomandazioni nutrizionali specifiche per la popolazione anziana, che includono un corretto apporto di:

• Calcio

1200 mg al giorno è la dose raccomandata per gli individui di età pari o superiore a 70 anni.

• Vitamina D

800 UI al giorno è la dose raccomandata per gli individui di età pari o superiore a 71 anni. (È importante monitorare e integrare calcio e vitamina D negli anziani, specialmente quelli che assumono denosumab).

• Proteine

Un apporto ≥ 0,8 g/kg di peso corporeo al giorno è indispensabile per gli oldest-old, ma potrebbe essere suggerito anche un range tra 1,0 e 1,2 g/kg di peso corporeo al giorno nei casi più gravi.

Una dieta complessivamente equilibrata inoltre è molto utile anche in caso di artrosi, oltre che per prevenire l’osteopenia!

Un ruolo potenziale è infine attribuito anche ad altri nutrienti, come magnesio, vitamina B12, folati, omocisteina, vitamina C e vitamina E, nonché al consumo di latticini e prodotti lattiero-caseari fermentati per la salute ossea.

Esercizi utili per anziani over 85 con osteoporosi

Anche l’esercizio fisico è un componente cruciale nella gestione dell’invecchiamento muscoloscheletrico.

Nonostante le alterazioni fisiologiche legate all’età, come disfunzione mitocondriale, impairment neuromuscolare e riduzione del turnover proteico, l’esercizio può infatti comunque apportare benefici significativi.

Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2020 sull’attività fisica per gli anziani raccomandano in ogni caso una regola generale: “iniziare piano e procedere lentamente” (start low and go slow).

L’obiettivo è infatti quello di raggiungere più di 300 minuti di esercizio a settimana per tutti i soggetti in salute, ma in modo graduale.

Gli adulti anziani dovrebbero mirare a svolgere un’attività multicomponente per la forza e l’equilibrio per almeno 3 giorni a settimana, possibilmente sotto la supervisione di un fisioterapista.

L’esercizio dovrebbe essere percepito come “moderatamente difficile” e quindi non troppo intenso e bisognerebbe prevedere sempre 24-48 ore di riposo tra una sessione e l’altra.

Per fare un esempio: tale regime fisico può portare a una riduzione anche del 30% del dolore nell’artrosi, nel caso specifico del ginocchio.

Un allenamento di resistenza ad alta intensità, sviluppato con una progressione graduale, ha inoltre dimostrato benefici per gli uomini anziani con osteosarcopenia, in associazione a miglioramenti della BMD della colonna lombare e dell’indice di massa muscolare scheletrica.

In altre parole, esiste una relativamente nuova fascia di età nella popolazione mondiale e ignorarne l’esistenza non è più sostenibile sia a livello medico che sociale.

Come già in parte si è iniziato a fare, è necessario prendere in considerazione le caratteristiche e le problematiche specifiche degli over 85 per poter offrire loro una vita dignitosa ed autonoma, ma soprattutto è bene riconoscere l’esistenza degli oldest-old nel dettaglio per agire in anticipo con il giusto piano di prevenzione (sia a livello medico-farmacologico che sociale).